di Alessandro Claudio Giordano
Il sovraffollamento dei servizi di pronto-soccorso costituisce oggi uno tra gli ostacoli più importanti nei programmi di ottimizzazione del servizio sanitario. Un tema all’ordine del giorno per le ricadute inevitabili, e talvolta gravi, a carico dei pazienti, del personale medico e infermieristico che vi svolge servizio. La prima causa del sovraffollamento è il boarding o access block, cioè lo stazionamento dei pazienti da ricoverare nell’ambito del dipartimento di emergenza/PS per la mancanza di una appropriata possibilità di collocazione ospedaliera, soprattutto per il sempre maggior ricorso alle strutture DEA dei pazienti per le difficoltà di accesso ad un percorso di assistenza e cure in ambito ambulatoriale. Fino al 2019 l’imperativo per Pronto Soccorso è stato appunto il governo dei tempi di attesa con tempi standard da rispettare. La pandemia COVID-19 ha stravolto questa prospettiva e l’obiettivo si è spostato dal throughput(la fase intermedia del processo diagnostico-terapeutico che comprende le fasi di attesa e di attivazione di interfacce verso l’input (gli accessi) e l’output (in termini di rinvio al territorio per il prosieguo).Così Spesso al sovraffollamento si è cercato di dare una risposta nell’ambito dell’emergenza, senza lavorare a monte del problema, ossia senza trovare una risposta sul territorio intercettando e dirigendo i bisogni di salute sul livello più adeguato. Ancor oggi il Pronto Soccorso rappresenta il punto di arrivo di un percorso, sia esso autonomo o istradato da chiamata al 118, dalla guardia medica o dal proprio curante. Il sistema Socio sanitario deve cambiare perché sono cambiate le esigenze e dati alla mano, nel nostro paese dagli attuali 12 milioni di over 65 si passerà ai circa 15 milioni nel 2025, per arrivare a circa 18 milioni nel 2050. Le proiezioni quindi delineano un progressivo invecchiamento della popolazione con un aumento inesorabile delle malattie cronico-degenerative. Questo porterà le organizzazioni sanitarie a dover cercare diverse o nuove soluzioni alle attuali proposte . Nei prossimi trenta/quaranta anni si prevede un forte incremento della popolazione anziana, con utenti spesso poli patologici ma con scarso supporto sociale e familiare, che necessiteranno di una presa in carico globale e questo richiederà una forte integrazione tra risorse ospedaliere e territoriali, sanitarie e sociali. A fronte di tutto questo in Italia tra il 2010 ed il 2020, in Italia sono stati chiusi 111 ospedali e 113 Pronto soccorso. Sono stati tagliati 37 mila posti letto e, nonostante le assunzioni per far fronte al Covid-19, nelle strutture ospedaliere mancano all’appello ancora oltre 29 mila professionisti, di cui 4.311 medici. Gli accessi in Pronto soccorso risultano in calo, ma il tasso di mortalità è aumentato dell’85%. Tra il 2010 e il 2019 si sono registrati 1,36 milioni di ricoveri ordinari in meno (dato che scende a -2,13 milioni nel 2020, primo anno di emergenza sanitaria). Un calo che non viene compensato da un aumento di ricoveri di day hospital e day surgery: anch’essi infatti risultano diminuiti, rispetto al 2010, di 1,27 milioni nel 2019 e di 1,73 milioni nel 2020. Ed ancora nel 2020 sono state erogate 282,8 milioni di prestazioni in meno rispetto a dieci anni prima: -19% di indagini di laboratorio, -30% di attività di radiologia diagnostica e -32% di attività clinica ambulatoriale. Se nel 2000 potevamo contare su 4,7 letti ogni 1.000 abitanti, nel 2020 dovevamo fare i conti con soli 3,18 letti ogni 1.000 residenti in Italia. In Germania, che con una dotazione di oltre 650mila letti ha il numero più elevato di posti letto nella UE, ma che proprio in questi mesi è alla prova di una drastica riforma , ci sono ancora 7,8 letti ogni mille abitanti poco di meno di quanti erano nel 2000 (9,1). In Francia, altro grande Paese con molti posti letto (poco meno di 387mila), abbiamo tuttora un indice di 5,7 letti per 1.000 abitanti. Sotto la soglia del 3 x mille troviamo la Svezia, la Finlandia, la Danimarca e i Paesi Bassi. Su soglie superiori a 6 letti per mille troviamo Austria (7 per mille), Ungheria (6,7) e Romania (7,1). In Europa, con 447 milioni di abitanti, nel 2020 si registrano 5,2 letti ogni mille abitanti. Il varo della nuova manovra di bilancio potrebbe incidere in forma sostanziale su due aspetti del Sistema Sanitario Nazionale che hanno contiguità ed incidono sulle attività di Pronto Soccorso: intanto, la riduzione delle liste d’attesa. E’ stata infatti aumentata la tariffa oraria per le prestazioni aggiuntive di medici e infermieri: 100 euro per i medici; 60 euro per infermieri (raddoppia rispetto ai 30 attuali), per una spesa complessiva di 280 milioni di euro. Sono stati poi rifinanziati i piani operativi per l’abbattimento delle liste d’attesa: le Regioni possono utilizzare una quota non superiore allo 0,4% del livello di finanziamento indistinto del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per l’anno 2024 (valore 520 milioni di euro). Ed è stato aggiornato il tetto di spesa per gli acquisti di prestazioni sanitarie da privati accreditati per l’assistenza specialistica ambulatoriale e per l’assistenza ospedaliera: il limite di spesa è incrementato dell’1% per l’anno 2024, del 3% il 2025 e del 4% a decorrere dall’anno 2026, fermo restando il rispetto dell’equilibrio economico e finanziario del servizio sanitario regionale. Al di dell’immediatezza dell’intervento serve una ridefinizione degli obiettivi in base alle possibilità ed al margine di intervento. Detto questo, ecco la foto oggi dell’organizzazione del SSN.
La fotografia dell’organizzazione del SSN
- Presidi ospedalieri/Acuti: il Ssn può contare su 1052 ospedali di cui 616 pubblici (58,6%) e 436 privati (41,4%). Questi ultimi comprendono 65 presidi Equiparati e 371 Case di Cura.
- Presidi con servizi di Dea/PS: totali 614
- 550, ossia l’89,5%, pubblici comprendenti 241 PS, 219 DEA1, 90 DEA2
- 64 ossia il 10,5 % privati. Tra questi ultimi vi sono 35 equiparate e 29 Case di Cura. Le Equiparate hanno 16 PS, 15 DEA1 e 4 DEA2, le Case di Cura 17 PS, 11 DEA1 e 1 DEA2
- Presidi senza servizi DEA/PS: totali 438
- 66 (15,0 %) dei pubblici, inseriti in Aziende con DEA/PS o mono specialistici o Punti di Primo Intervento
- 372 (85,0 %) dei privati, di cui 30 equiparati e 342 Case di Cura.
- Posti letto/acuti totali: sono 196.721
- 747 (76,6 %) in presidi pubblici
- 974 (23,4 %) in ospedali privati suddivisi in 16.942 equiparati e 29.032 Case di Cura
- Posti Letto/acuti con servizi di DEA/PS: totali 166.440
- 871 pubblici (88,2%)
- 569 privati (11,8%)
- Posti letto/acuti senza servizi di DEA/PS: totali 30.281
- 876 pubblici (12.8%), inseriti in Aziende con DEA/PS o mono-specialistici o Punti di primo Intervento
- 405 privati (87,2%). In particolare 3.249 nelle equiparate e 23.156 nelle Case di Cura
- Rapporto posti letto/acuti per mille abitanti è del 3,33 ‰ abitanti
Rapporto posti letto/acuti per mille abitanti sottraendo i posti letto dei presidi senza DEA/Ps è del 2,82 ‰ abitanti
- Accessi in DEA/PS sono 12.934.225 (ultimi dati pubblicati)
- 681.745 nel sistema pubblico pari al 90,3%
- 252.480 pari al 9,7% nei privati accreditati, di cui 804.841 nelle Equiparate e 447.639 nelle
Case di Cura
- Ricoveri/Acuti: il numero totale è di 6 mln. 104.762
- 4 mln 580.660 nelle strutture pubbliche (75%)
- 1 mln 524.102 in quelle private (25%). In particolare 634.530 (41,6%) nelle Equiparate e 889.572 (58,4%) nelle Case di Cura
In conclusione l’organizzazione della risposta del Ssn alle richieste di prestazioni da Pronto Soccorso comprende:
- 610 presidi con DEA/PS, di cui 546 (89,5%) nelle strutture pubbliche e 64 (10,5%) nelle strutture private (35 equiparate e 29 case di cura)
- Servizi DEA/PS sono presenti nell’88,6% dei presidi pubblici e hanno il 90,3% degli Accessi • Servizi DEA/PS sono presenti nel 14,7% degli ospedali privati accreditati e hanno il 9,7% degli Accessi. Diversa la situazione tra Strutture Equiparate e Case di Cura: le Equiparate hanno 35 Ospedali con Servizi di DEA/PS con il 6,2% degli Accessi, mentre le Case di Cure hanno 29 strutture con il 3,5% degli Accessi.
Fonti: FIMEU (Federazione Italiana Medicina Emergenza Urgenza), Ministero Sanità, Il Sole24.
